Nos alegra que estés considerando confiar en nosotros para tu procedimiento de cirugía mamaria. Para ofrecerte un diagnóstico preciso y recomendarte la mejor opción quirúrgica, es fundamental que completes este cuestionario de manera honesta y detallada. Tu sinceridad nos ayudará a evaluar tu caso de manera adecuada y a garantizar los resultados que deseas.

Este cuestionario actúa como una especie de triaje, permitiéndonos conocer tu historial médico y tus expectativas, y es un paso crucial para definir si necesitas una mamoplastia o si requieres algún tipo de levantamiento mamario (mastopexia). Agradecemos tu colaboración y tiempo en este proceso.

    Datos Personales:

    1. Nombre completo:

    2. Fecha de nacimiento:

    3. Tu numero celular con indicativo pais (ej. +57):

    4. Tu correo electrónico:

    5. Estatura (cm):

    6. Peso (kg):

    7. Fecha en la que planea operarse:

    Antecedentes Médicos:

    1. ¿Fuma? Si es afirmativo, ¿Cuántos cigarrillos por día?:

    2. ¿Consume alcohol? Si es afirmativo, ¿con qué frecuencia?:

    3. ¿Ha practicado alguna cirugía estética o no anteriormente? Si es afirmativo, ¿Cuál(es)?: Especifica que tipo de cirugías o procedimientos has tenido estéticas o no ejemplo: Liposucciones, suave brisas, quemadores, tubectomia, cirugia de rodilla

    4. ¿Consume medicamentos o algún tipo de estupefaciente actualmente? Si es afirmativo, ¿cuáles?:Especifica en este campo si tomas algún medicamento de control, vitaminas o si consumes algún tipo de droga psicoactiva

    5. ¿Presenta algún tipo de alergia? Si es afirmativo, ¿a qué?: Especifica en este campo si sufres de algun tipo de alergia

    6. ¿Es alérgica a algún medicamento o sutura? Si es afirmativo, ¿Cuál(es)?:Describe en este campo si presentas alergia a algun tipo de medicamento o sutura

    Antecedentes Familiares y Personales:

    1. ¿Tiene hijos? Si es afirmativo, ¿cuántos y de qué edades?: Especifica en este campo cuantos hijos tienes y que edad tiene cada uno

    Expectativas y Objetivos de la Cirugía:

    1. ¿Cuál es tu talla de brasier actual (aproximadamente)?:

    2. ¿Qué talla de brasier deseas alcanzar?:

    3. ¿Qué esperas lograr con tu cirugía mamaria? (Selecciona todas las que apliquen):
      Otros (por favor especificar):Describe que resultado quieres lograr con tu cirugía, que resultados esperas.

    Inquietudes y Expectativas:

    1. ¿Cuál es tu mayor inquietud o duda respecto al procedimiento? (Selecciona todas las que apliquen): Otros (por favor especificar): cuéntanos sobre que es importante para ti detallar en la consulta

    Recomendaciones y Referencias:

    1. ¿Alguien te recomendó nuestros servicios? Si es afirmativo, ¿Quién te recomendó?:

    Comentarios Adicionales:

    1. ¿Hay algo más que consideras importante para que evaluemos tu caso?

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