Datos Personales:

1. Nombre completo:

2. Fecha de nacimiento:

3. Tu numero celular con indicativo pais (ej. +57):

4. Tu correo electrónico:

5. Estatura (cm):

6. Peso (kg):

7. Fecha en la que planea operarse:

Antecedentes Médicos:

8. ¿Fuma?SiNo Si es afirmativo, ¿Cuántos cigarrillos por día?:

9. ¿Consume alcohol?SiNo Si es afirmativo, ¿con qué frecuencia?:DiarioCada 8 díasOcasional

10. ¿Tienes antecedentes médicos importantes o enfermedades?

11. ¿Ha practicado alguna cirugía estética o no anteriormente? SiNo Si es afirmativo, ¿Cuál(es)?: Especifica que tipo de cirugías o procedimientos has tenido estéticas o no ejemplo: Liposucciones, suave brisas, quemadores, tubectomia, cirugia de rodilla

12. ¿Consume medicamentos o algún tipo de estupefaciente actualmente? SiNo Si es afirmativo, ¿cuáles?:Especifica en este campo si tomas algún medicamento de control, vitaminas o si consumes algún tipo de droga psicoactiva

13. ¿Presenta algún tipo de alergia?SiNo Si es afirmativo, ¿a qué?: Especifica en este campo si sufres de algun tipo de alergia

14. ¿Es alérgica a algún medicamento o sutura?SiNo Si es afirmativo, ¿Cuál(es)?:Describe en este campo si presentas alergia a algun tipo de medicamento o sutura

Antecedentes Familiares y Personales:

15. ¿Tiene hijos?SiNo Si es afirmativo, ¿cuántos y de qué edades?: Especifica en este campo cuantos hijos tienes y que edad tiene cada uno

Tipo de Cirugía Deseada:

16. ¿Qué tipo de cirugía deseas realizarte? (Selecciona todas las que apliquen):
    Mamoplastia de aumentoMastopexia (levantamiento)Reducción de senosLiposucciónLipoabdominoplastiaTransferenciaOtro

    Especifica si seleccionaste “Otro”:

Evaluación para Cirugía Mamaria:

17. ¿Cuál es tu talla de brasier actual (aproximadamente)?:

18. ¿Qué talla de brasier deseas alcanzar?:

19. ¿Qué esperas lograr con tu cirugía mamaria? (Selecciona todas las que apliquen):—Por favor, elige una opción—Aumentar TallaReducir TallaLevantarMisma talla pero con mas firmezaCorregir AsimetríaReducir el pezón
    Otros (por favor especificar):Describe que resultado quieres lograr con tu cirugía, que resultados esperas.

Evaluación para Cirugía Corporal:

12. ¿Has tenido cambios de peso importantes o pérdida de firmeza abdominal? SíNo

    Si es afirmativo, ¿puedes contarnos más?:

13. ¿Tienes flacidez o exceso de piel en el abdomen? SíNo

14. ¿Tienes estrías en el abdomen? SíNo

15. ¿Te han diagnosticado diástasis abdominal (separación de los músculos del abdomen)? SíNoNo estoy segura

16. ¿Qué zonas deseas tratar con cirugía corporal?

    AbdomenEspaldaBrazosPiernasPapadaFlancos (cintura)GlúteosPubis

    Otros (especificar):

17. ¿Cuál es tu objetivo con la cirugía corporal?
    —Por favor, elige una opción—Eliminar grasa localizadaReducir flacidezMarcar abdomenDefinir cinturaAuemntar GluteosMoldear figuraEliminar exceso de piel

    Otros (especificar):

Inquietudes y Expectativas:

18. ¿Cuál es tu mayor inquietud o duda respecto al procedimiento? (Selecciona todas las que apliquen):—Por favor, elige una opción—CicatricesIdoneidad del especialistaHabilitación y seguridad de las clínicasResultados esperadosRecuperación y tiempo de inactividadInfo sobre los ImplantesInfo sobre las Técnicas Otros (por favor especificar): cuéntanos sobre que es importante para ti detallar en la consulta

Comentarios Adicionales:

19. ¿Hay algo más que consideras importante para que evaluemos tu caso?

20. ¿Cuál es tu motivación principal para realizarte esta cirugía?

Recomendaciones y Referencias:

20. ¿Alguien te recomendó nuestros servicios? SiNo Si es afirmativo, ¿Quién te recomendó?:

Autorización para Contacto:

Acepto que me contacten por WhatsApp, correo o llamada para brindarme asesoría personalizada.